消渴病慢肾衰2型糖尿病糖尿病肾

 

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首次病程记录

年04月15日14:37

患者张**,男,74岁,主因“发现血糖升高11年,血肌酐升高3年余”由门诊于年04月15日13:29收入院。

1、老年男性,慢性起病。

2、患者11年前因口渴、医院查空腹血糖17mmol/l,考虑“2型糖尿病”,先后予二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等降糖治疗,后出现尿中蛋白,经多次住院考虑“2型糖尿病糖尿病肾病V期慢性肾功能不全衰竭期肾性贫血肾性骨病”,治疗以降糖、降压、补充必须氨基酸、纠正贫血等治疗。后出现恶心呕吐、喘憋,血肌酐进行性升高、最高.9μmol/L,尿素氮22.77mmol/L,考虑CCR<10ml/min,消化道症状突出,与尿毒症毒素、代谢性酸中毒相关,予行深静脉置管术及血液透析治疗后,恶心呕吐、喘憋等症状改善,后行动静脉内瘘成型术。现规律内瘘行血液透析、每周3次,为求进一步系统诊治收入我科。入院症见:乏力气短,视物模糊,口干口渴,无头晕头痛,无心慌胸闷,无咳嗽咳痰,无发热恶寒,纳少,尿量正常,尿中无泡沫,无肉眼血尿,大便日1行,眠可。

3、高血压病史11余年,血压最高/mmHg;发现双肾囊肿3年;血脂异常病史3年;高尿酸血症病史3年;前列腺增生病史3年;冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛,8月;8月前我科住院期间诊断“双肾动脉轻度狭窄、左颈内动脉局部轻度狭窄、多处动脉硬化、反流性食管炎、应激性溃疡伴出血”。因反复大便潜血阳性,3月前于我院查胃镜:食管炎(轻度),萎缩性胃炎?十二指肠炎,幽门螺旋杆菌感染,拒绝肠镜进一步检查,经抑酸止血治疗,大便潜血转阴。1月前我科住院期间诊断“肺内多发结节待查,肺炎,肺真菌感染,过敏性肺炎?”;右眼白内障术后3年,左眼白内障术后2年,左上肢动静脉内瘘成形术后7月,内瘘修补术3月。

4、查体:T:36.3℃P:66次/分R:18次/分BP:/70mmHg

神志清楚,体型偏瘦,睑结膜色红,耳鼻通畅无异常分泌物;颈软无抵抗,颈静脉无明显充盈及怒张,左侧颈部可闻及血管杂音,听诊呼吸音清,可闻及散在干湿啰音;心率66次/分,律齐,二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及吹风样杂音;左上肢动静脉内瘘处触诊可及血管震颤,听诊可闻及血管杂音,双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常。舌暗红,苔薄白少津,边有齿痕,脉缓,重按无力。

5、辅助检查:(-04-09本院)胸部X片:两肺纹理增重,两肺多发结节影与-3-31日片比较无明显改变,请除外转移瘤。(-04-13本院)痰涂片找真菌:未见真菌孢子及菌丝;便常规+潜血:阴性;血常规:WBC7.66*10^9/L,LYM%7.2%,NEUT%77.6%,RBC3.76*10^12/L,HGBg/L透前8项+白蛋白:ALB31.8g/L,CRE.6μmol/L,K3.37mmol/L,CA2.01mmol/L,P0.77mmol/L;全段甲状旁腺激素测定:83.11pg/mL。

1、中医辨病辨证依据:

1、中医类证鉴别:患者以“发现血糖升高11年,血肌酐升高3年余”入院,属中医“慢肾衰”范畴。慢肾衰与急肾衰鉴别。二者均有乏力或恶心呕吐,少尿或水肿。前者起病较慢,病程长,可伴面色萎黄、头晕等不适,后者起病急,病程短,病情进展较快。本病病程较长,属慢肾衰。

2、辨证依据:患者老年男性,正气渐亏,肾气衰退,且久病失治,日久伤及脾肾,脾肾亏虚,气化不利,气不行血内停,日久阻滞气机,瘀毒内阻发为肾衰。脾肾亏虚,气血乏源,故气短乏力。脾胃亏虚,脾胃不运,则见纳少;阴液不足,血液粘稠,气为血帅,虚则推动无力,血液运行不畅,故见口干口渴;舌暗红,苔薄白少津,边有齿痕,脉缓,重按无力为脾肾亏虚,瘀毒内阻之征象。总之,本病病位在肾,涉及脾,病性本虚标实,证属脾肾亏虚,瘀毒内阻。

2、西医诊断依据:

(1)主因“发现血糖升高11年,血肌酐升高3年余”入院,既往有高血压、冠心病等慢性病史。

(2)入院症见:乏力气短,视物模糊,口干口渴,无头晕头痛,无心慌胸闷,无咳嗽咳痰,无发热恶寒,纳少,尿量正常,尿中无泡沫,无肉眼血尿,大便日1行,眠可。

(3)查体:左侧颈部可闻及血管杂音,二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及吹风样杂音。左上肢动静脉内瘘处触诊可及血管震颤,听诊可闻及血管杂音,双下肢无水肿。

(4)辅助检查:(-04-09本院)胸部X片:两肺纹理增重,两肺多发结节影与-3-31日片比较无明显改变,请除外转移瘤。(-04-13本院)痰涂片找真菌:未见真菌孢子及菌丝;便常规+潜血:阴性;血常规:WBC7.66*10^9/L,LYM%7.2%,NEUT%77.6%,RBC3.76*10^12/L,HGBg/L透前8项+白蛋白:ALB31.8g/L,CRE.6μmol/L,K3.37mmol/L,CA2.01mmol/L,P0.77mmol/L;全段甲状旁腺激素测定:83.11pg/mL。

3、西医鉴别诊断:

患者老年男性,主因“发现血糖升高11年,血肌酐升高3年余”入院,肾功能不全需鉴别慢性肾功能不全与急性肾功能不全,后者为急性起病,病程较短,急性少尿或无尿,双肾B超提示肾脏体积增大或正常,指甲肌酐正常,可无贫血;前者病程较长,肾功能逐渐减退,双肾B超示肾脏体积变小,伴贫血、指甲肌酐升高。本患者无急性少尿、无尿,彩超提示双肾慢性损害,既往曾明确诊断慢性肾功能不全,已规律血液透析,故目前诊断明确。

消渴病

慢肾衰

脾肾亏虚瘀毒内阻

2型糖尿病

糖尿病肾病V期

慢性肾功能不全尿毒症期

肾性贫血

肾性骨病

代谢性酸中毒

糖尿病性周围神经病

糖尿病性周围血管病

肺内多发结节待查

肺真菌感染

过敏性肺炎?

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

慢性心功能不全

心律失常

完全性左束支传导阻滞

高脂血症

前列腺增生

高尿酸血症

缺铁性贫血

反流性食管炎

(包括西医治疗原则及用药,中医治疗原则、方药及调护等内容)

1、内科二级护理,低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食,监测血压;

2、完善各项入院检查;

3、西医治疗以规律血液透析、冠心病二级预防、纠正贫血、抑酸止血为主;中医辨证为脾肾亏虚,瘀毒内阻,方药暂未开;

4、避风寒,节饮食,畅情志,平劳逸;

5、请上级医师指导诊治。

医师签名:谢**

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